Эмболия околоплодными водами

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

Эмболия околоплодными водами (AFE) - редкое и разрушительное осложнение беременности. Заболеваемость AFE в Северной Америке составляет приблизительно 1:15 200 (95% ДИ, от 1: 13 900 до 1: 16 700). На эмболию околоплодными водами приходилось 7,5% смертей, связанных с беременностью, в Соединенных Штатах в период с 1998 по 2005 год. В отличие от показателей материнской смертности, составляющих 20-60%, выживаемость новорожденных высока (80%), однако многие новорожденные этого не делают. выжить неврологически невредимым. Интактная неврологическая выживаемость младенцев связана с интервалом от остановки сердца до родов.

Эмболия околоплодными водами обычно проявляется во время родов, однако она также была описана в других источниках в послеродовом или раннем послеродовом периоде, а также во время операции во время кесарева сечения без предшествующих родов. У послеродовых пациентов он может развиваться в течение первых 30 минут после рождения или во время процедур дилатации и эвакуации. О редких случаях сообщалось через 6–12 часов после родов. И это может произойти при внезапной гибели плода во время родов, отслойке плаценты или послеродовой атонии матки.

Классическими признаками AFE являются одышка, гипоксемия, сердечно-сосудистый коллапс, кома и кровотечение.

Этот клинический синдром может также проявляться предупреждающими симптомами (беспокойство, онемение, покалывание, возбуждение), неутешительным статусом плода (гипоксия плода, отслеживание категорий II и III), гипотонией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром), судорогами или измененным психическим статусом, и / или остановка сердца.

Дифференциальный диагноз должен включать анестезиологические осложнения (высокая нейроаксиальная блокада, токсичность местного анестетика), ошибка приема лекарств / анафилаксия, тромбоэмболия легочной артерии (воздух, тромбоэмболия), сердечные осложнения (инфаркт миокарда, послеродовая кардиомиопатия, пороки клапанов сердца, такие как тяжелый митральный стеноз), эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение любой этиологии (разрыв матки, атония, отслойка плаценты, разрыв родовых путей и др.) и сепсис / септический шок.

Этиология неизвестна, но, скорее всего, синдром возникает при (1) наличии околоплодных вод с меконием или без него в кровотоке или (2) активации комплемента из-за присутствия иммунологических компонентов, вазоактивных и прокоагулянтных веществ в околоплодных водах (рис. ).

фигура 1

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной информации?

AFE почти всегда представляет собой неотложную медицинскую помощь. Материнская смерть и гибель плода очень распространены. Долгосрочные неврологические последствия и повреждение почек у выживших пациентов - очень частое явление. Обеспечение проходимости дыхательных путей, реанимация и сердечно-сосудистая поддержка должны начинаться, как только будет рассмотрен диагноз.

Возникновение: AFE чаще всего проявляется внезапным сердечно-сосудистым коллапсом, изменением психического статуса, кровотечением и ДВС-синдромом. Задержка с рассмотрением диагноза или началом агрессивного лечения увеличивает и без того высокий уровень материнской и внутриутробной смертности. По возможности, при реанимации пациента следует отправить лабораторные анализы.

2. Предоперационная оценка.

Пациенты обычно находятся в родах, недавно родили или перенесли кесарево сечение или D&E. Медицинская бригада (акушер, акушерка или анестезиолог) должна была заполнить медицинский анамнез.

Факторами риска по результатам популяционных когортных исследований являются возраст матери старше 35 лет, многоплодие, многоплодная беременность, этнические меньшинства, кесарево сечение, щипцы или вакуум-вспомогательные родоразрешения, предлежание или отслоение плаценты, многоводие, эклампсия, макросомия, индукция родов. с окситоцином, искусственным разрывом плодных оболочек, разрывом шейки матки и разрывом матки.

Как можно скорее сделайте общий анализ крови (CBC), профиль коагуляции с помощью панели DIC, включая фибриноген, газ артериальной крови для оксигенации и дефицита оснований, триптазу сыворотки.

Кроме того, возьмите образец гепаринизированной центральной линии на наличие определенных или специальных пятен и антител, чтобы подтвердить наличие околоплодных вод или ее компонентов в центральном кровотоке.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Каковы последствия AFE?

AFE может иметь катастрофические последствия как для матери, так и для ребенка. У роженицы с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом, которая не родила, следует предпринять быстрые роды, чтобы улучшить неонатальный исход, а также провести реанимацию матери.

Шаги по улучшению общего результата основаны на быстрой и агрессивной реанимации, ускорении родов, кардиореспираторной стабилизации и поддержке интенсивной терапии.

б. Сердечно-сосудистая система

Пациенты проявляются острым сердечно-сосудистым коллапсом. Другие признаки могут включать гипотензию, остановку сердечно-сосудистой системы и боль в груди. Дифференциальный диагноз наиболее частых причин сердечно-сосудистого коллапса во время родов и варианты лечения показаны на Рисунке 2.

фигура 2

Если у матери присутствует сердечно-сосудистая нестабильность, следует попытаться стабилизировать состояние матери во время подготовки к рождению плода. Если присутствует терминальный сердечный ритм, необходимо как можно скорее попытаться родить плод.

В острых / нестабильных состояниях AFE проявляется как двухфазный ответ. Начальная фаза состоит из сужения легочных сосудов с повышенным сопротивлением легочных сосудов, вызывающим правожелудочковую недостаточность, инициируя сердечно-сосудистый коллапс. Если пациент выживает в этой фазе, наступает левожелудочковая недостаточность.

c. Легочный

Могут присутствовать одышка, гипоксия, отек легких или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Цианоз, бронхоспазм и кашель также могут быть начальными проявлениями AFE.

d. Коагуляция

Кровотечение может быть либо присутствующим симптомом и начальным проявлением AFE, либо может проявляться в течение первого часа после эмболического феномена / инсульта и анафилактоидной реакции. Это связано с чахоточной коагулопатией и ДВС-синдромом.

е. Почечно-желудочно-кишечный тракт:

f. Неврологический:

Гипотония может вызывать изменение психического и неврологического статуса вследствие гипоперфузии головного мозга. Могут присутствовать судороги, и следует рассмотреть возможность дифференциального диагноза эклампсии.

г. Эндокринная:

час которые могут вызывать беспокойство у пациента, проходящего эту процедуру, и имеют отношение к плану анестезии (например, опорно-двигательный аппарат при ортопедических процедурах, гематологический при онкологическом заболевании)

4. Какие лекарства принимает пациент и как с ними обращаться в периоперационном периоде?

Следует немедленно прекратить прием любых лекарств, которые могут вызвать у пациента анафилаксию. Латекс следует исключить из контакта с пациентом, если аллергия на латекс подтверждена или подозревается.

k. Если у пациента чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

л. (распространенные аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики)

5. Какие лабораторные анализы необходимо сдать и все ли проверено?

Гематологический

Общий анализ крови, тромбоциты, профиль коагуляции (PT, PTT, INR, D-димер и фибриноген) для руководства конкретным лечением с кровью и продуктами крови для поддержания адекватных уровней гемоглобина и факторов свертывания крови при кровотечении. Не откладывайте необходимое лечение или переливание крови пациенту во время кровотечения, ожидая результатов из лаборатории.

Электролиты

Может быть нормальным или измененным. При лечении этих пациентов активируйте протокол массивных переливаний и корректируйте электролиты, такие как кальций и калий, по мере необходимости.

Визуализация

Пациенты почти всегда будут слишком нестабильными, чтобы их можно было транспортировать для получения изображений. Рентгенография грудной клетки покажет кардиомегалию и отек легких. Прикроватная чреспищеводная эхокардиография (TEE) или трансторакальная эхокардиография (TTE) чрезвычайно полезны для диагностики и определения инфузионной и вазопрессорной терапии.

Другие тесты

Серийные анализы газов крови необходимы для диагностики и лечения респираторного и метаболического ацидоза, а также для отслеживания эффективности реанимационных мероприятий. Анафилактическая панель, которая включает уровень гистамина и триптазы в сыворотке (как маркер дегрануляции тучных клеток), помогает исключить анафилаксию, но также поддерживает диагноз AFE как анафилактоидную реакцию на фетальные антигены.

Интраоперационное ведение: каковы варианты анестезиологического обеспечения и как выбрать лучшую технику?

Реанимация должна быть сосредоточена на трех приоритетных областях: (1) поддержание оксигенации; (2) гемодинамическая поддержка; и (3) коррекция коагулопатии. Если у матери происходит остановка сердца или если у матери достигнута стабилизация, роды должны быть выполнены незамедлительно. Когда у матери наступает остановка сердца, время до родов в идеале должно составлять менее 5 минут, чтобы обеспечить более эффективную СЛР и оптимизировать исход новорожденного.

а. Регионарная анестезия

Регионарная анестезия обычно противопоказана, так как пациенты с AFE часто имеют сердечно-сосудистую нестабильность, гипоксию, измененное психическое состояние и коагулопатию.

б. Общая анестезия

Преимущества: при нестабильном состоянии пациента общая анестезия - лучший выбор для обеспечения адекватной вентиляции и защиты дыхательных путей. Это позволяет анестезиологу сосредоточиться на поддержке сердечно-сосудистой системы и переливании необходимых продуктов крови и факторов свертывания.

Недостатки: следует ожидать затруднения проходимости дыхательных путей, особенно при наличии хрупких капилляров, кровотечений и отека слизистых оболочек.

Проблемы с дыхательными путями: пациент будет нестабильным, и у этих пациентов следует ожидать затруднений с дыхательными путями. Перемещение жидкости будет значительным, и дыхательные пути следует обезопасить на ранних этапах проведения AFE.

c. Контролируемая анестезия

Контролируемая анестезия противопоказана.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Когда пациент становится нестабильным и у него возникает сердечно-сосудистый коллапс, мы предпочитаем интубацию, вентиляцию и интенсивную гемодинамическую поддержку.

Дыхательные пути

Большинству пациентов потребуется интубация и вентиляция 100% кислородом. У пациентов с тяжелой гипоксией, особенно с отеком легких, следует учитывать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), внимательно следя за артериальным давлением и сердечным выбросом.

Тираж

Для жидкостной реанимации требуются капельницы большого диаметра. Размещение центральной линии, даже при наличии коагулопатии, может иметь важное значение для проведения инфузионной и вазопрессорной терапии, которая требуется в большинстве случаев. Несмотря на то, что размещение артериальной линии может быть затруднено у пациента с сердечно-сосудистым коллапсом, это необходимо. Отслеживание артериальной линии и повторный анализ газов крови помогают направлять вазопрессорную терапию и реанимацию. Катетер легочной артерии с измерением сердечного выброса может помочь различить две разные фазы AFE. TEE можно использовать для оптимизации выбора вазопрессоров и инотропов, а также для жидкостной реанимации.

Поскольку часто возникает коагулопатия, очень важно активировать институциональные протоколы массивных кровотечений, чтобы мобилизовать продукты крови. Исправьте коагулопатию свежезамороженной плазмой (СЗП), тромбоцитами и криопреципитатом. Криопреципитат заменяет фибриноген и фибронектин, что помогает ретикулоэндотелиальной системе очищать циркулирующие микроагрегаты. Сердечно-легочный обход, оксид азота и простациклин использовались при обструкции оттока правого желудочка или рефрактерной гипоксемии.

Наркотики

Во время реанимации могут потребоваться вазопрессоры, такие как вазопрессин, добутамин и милринон. Инфузия добутамина является полезным инотропным средством, которое следует учитывать пациентам с легочной гипертензией или желудочковой недостаточностью.

Стероиды успешно применялись у некоторых пациентов, перенесших AFE, возможно, из-за сходства с анафилаксией. Рассмотрите возможность активации протокола массивного кровотечения у пациентов с чрезмерным кровотечением. В некоторых случаях при продолжающемся кровотечении следует рассмотреть возможность применения фактора VII и антифибринолитической терапии. Также использовались методы интервенционной радиологии.

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

Ничего не следует вводить. При подозрении на анафилаксию следует исключить возможные лекарственные препараты, такие как антибиотики.

Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом?

Если остановка сердца у матери наступает до родов, необходимо предпринять усилия по доставке плода в течение 5 минут после остановки сердца.

Каковы цели управления и поддержки?

Целями лечения должны быть оксигенация, поддержание сердечного выброса и артериального давления и разрешение тяжелой коагулопатии. Для улучшения преднагрузки сердца следует применять кристаллоиды, препараты крови и вазопрессоры. Компонентную терапию для лечения кровотечения и ДВС-синдрома следует проводить с использованием эритроцитов (PRBC), СЗП, криопреципитата и тромбоцитов, руководствуясь лабораторными показателями и клинической картиной.

Какие другие поддерживающие методы лечения можно рассмотреть в этих случаях?

Недавно в отчетах о клинических случаях было упомянуто использование следующих методов лечения, которые могут быть эффективными для успешных исходов у матери: (1) быстрое начало сердечно-сосудистого обхода, (2) внутриаортальный баллонный насос с экстракорпоральной мембранной оксигенацией, (3) вспомогательные устройства для желудочков, ( 4) вдыхаемый оксид азота и (5) рекомбинантный фактор VIIa.

а. Неврологический:

б. Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

Большинство пациентов остаются на интубации и вентиляции из-за необходимости замены жидкости и продуктов крови. Целесообразно следовать критериям экстубации в отделении интенсивной терапии.

c. Послеоперационное ведение

Какие обезболивающие я могу применять? Это не применимо, пока пациент не придет в сознание и не станет гемодинамически стабильным.

Какой уровень остроты зрения на койке подходит? Если пациент выживает после первоначального события, ему необходима помощь в отделении интенсивной терапии.

Каковы общие послеоперационные осложнения, а также способы их предотвращения и лечения?

Часто наблюдаются кровотечения, нарушения коагуляции и респираторные нарушения. Повреждение почек вызывает беспокойство, и следует часто оценивать функцию почек. Почечная функция может вернуться в норму после адекватной реанимации, но в некоторых случаях может потребоваться гемодиализ в течение первых дней.

Среди выживших после AFE и остановки сердца менее 10% неврологически здоровы: такой же процент от всех выживших в больнице после остановки сердца.

Какие доказательства?

Бенсон, доктор медицины, Кобаяши, Х, Сильвер, РК. «Иммунологические исследования предполагаемой эмболии околоплодными водами».Obstet Gynecol.т. 97. 2001. С. 510-4.

Берг, С.Дж., Каллаган, В.М., Сайверсон, К., Хендерсон, З .. «Смертность, связанная с беременностью, в США, 1998–2005 годы».Obstet Gynecol.т. 116. 2010. С. 1302-9.

Кларк, С.Л., Хэнкинс, Г.Д., Дадли, Д.А. «Эмболия околоплодными водами: анализ национального реестра».Am J Obstet Gynecol.т. 172. 1995. С. 1158-67.

Кларк, SL. «Эмболия околоплодными водами».Clin Obstet Gynecol.т. 53. 2010. С. 322-8.

Конде-Агудело, А., Ромеро, Р. «Эмболия околоплодными водами: обзор, основанный на фактах».Am J Obstet Gynecol.т. 201. 2009. С. e441-3.

Дэвис, С. «Эмбол околоплодных вод: обзор литературы».Может Дж. Анест.т. 48. 2001. С. 88–98.

Гей, А.Ф., Вадера, Р.Б., Хэнкинс, Г.Д. «Эмболия при беременности: тромб, воздух и околоплодные воды».Анестезиол Clin North Am.т. 21. 2003. С. 165–82.

Гист Р.С., Стаффорд И.П., Лейбовиц А.Б., Бейлин Ю. «Эмболия околоплодными водами».Anesth Analg.т. 108. 2009. С. 1599-602.

Knight, M, Tuffnell, D, Brocklehurst, P, Spark, P, Kurinczuk, JJ. «Заболеваемость и факторы риска эмболии околоплодными водами».Obstet Gynecol.т. 115. 2010. С. 910-7.

Knight, M, Berg, C, Brocklehurst, P. «Частота эмболии околоплодными водами, факторы риска и исходы: обзор и рекомендации».BMC Беременность и роды.т. 12. 2012. С. 7.

Лейтон, Б.Л., Уолл, М.Х., Локхарт, Е.М. «Использование рекомбинантного фактора VIIa у пациентов с эмболией околоплодными водами: систематический обзор сообщений о случаях».Анестезиология.т. 115. 2011. С. 1201-8.

О'Ши, А., Иппен, С. «Эмболия околоплодными водами».Int Anesthesiol Clin.т. 45. 2007. С. 17–28.

Робертс, К.Л., Алгерт, К.С., Найт, М., Моррис, Дж. М.. «Эмболия околоплодными водами в австралийской популяции».BJOG.т. 117. 2010. С. 1417–21.

«Эмболия околоплодными водами: диагностика и лечение».Am J Obstet Gynecol.т. 215. 2016. С. B16-24.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей