Клинические характеристики и лечение метамфетаминовой кардиомиопатии: современный обзор

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

* Для корреспонденции: Uri Elkayam, MD, 1510 San Pablo St, Los Angeles, CA 90033. Электронная почта:

, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинская школа Кека, Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Калифорния,

Абстрактный

Абстрактный

Кардиомиопатия, связанная с метамфетамином (MACM), становится все более признанным заболеванием в контексте быстро распространяющейся эпидемии метамфетамина. MACM может поражать людей любого возраста и социально-экономического положения. Проявления могут сильно различаться и могут включать несколько осложнений, характерных для данного заболевания. Учитывая значение этого заболевания для общественного здравоохранения, существует относительная нехватка согласованного материала, который помог бы клиницистам понять, диагностировать и лечить MACM. Таким образом, этот обзор направлен на: (1) описание патологических механизмов метамфетамина, поскольку они относятся к развитию, прогрессированию и прогнозу MACM, а также возможности восстановления сердечной функции; (2) обобщить существующие данные эпидемиологических исследований и серии случаев, чтобы улучшить распознавание и диагностику болезни;(3) направлять краткосрочное и долгосрочное ведение MACM с особым вниманием к ожидаемым или потенциальным последствиям заболевания; и (4) выделить основные оставшиеся без ответа вопросы, требующие срочного расследования с точки зрения общественного здравоохранения.

Нестандартные сокращения и акронимы

магнитно-резонансная томография сердца

легочная артериальная гипертензия

Амфетамины были впервые синтезированы в конце 1920-х годов как аналог популярному наркотику эфедрину. 1 Препараты использовались в основном для лечения заложенности носа, астмы, нарколепсии, депрессии и похудания, и реже для лечения блокады сердца, миастении, дисменореи и стойкой икоты. 2 Патент на амфетамины в 1920-х годах вынудил конкурентов синтезировать метамфетамины 3, которые применялись ко многим из тех же показаний, что и амфетамины. Однако признание их серьезного потенциала зависимости привело к производственным ограничениям, но лекарства попали на черный рынок, что положило начало эпидемии.

Сообщается о стабильной тенденции к росту употребления метамфетаминов. В Соединенных Штатах употребление метамфетамина в период с 2015 по 2016 год резко увеличилось с 0,5% до 0,8% от общей численности населения (1,6 против 2,6 миллиона пользователей), возможно, из-за большей доступности, повышения эффективности и сообщений о «темной сети», использующей криптовалюты. например, биткойн для облегчения транзакций. 4, 5, 6

В отчете Управления по борьбе с наркотиками за 2016 год метамфетамины определены как самая большая наркоугроза, уступающая только опиоидам. В 2005 году Rand Corporation оценила годовые затраты на лечение метамфетамином, чрезмерное использование медицинских услуг, связанное с употреблением и зависимостью, потерю производительности, стоимость преступлений, связанных с метамфетамином, производство метамфетаминов, нематериальное бремя, которое несут наркоманы, и опасность для детей в ≈ 23,4 миллиарда долларов. 7 В глобальном масштабе преждевременная смерть или инвалидность, связанные с употреблением амфетамина, значительно увеличились за последнее десятилетие. 8

Физиологические эффекты метамфетаминов

Метамфетамин, член семейства фенэтиламинов, является сильнодействующим наркотиком, вызывающим сильную зависимость, часто влечет за собой частое и длительное употребление. Добавлениеметильнойгруппы к родственному ему лекарству амфетамину делает метамфетамин более липофильным, что приводит к увеличению проникновения через гематоэнцефалический барьер, быстрому началу действия и длительной активности. 9, 10, 11 Кристаллический метамфетамин - это легколетучая форма, которую можно легко курить или вводить инъекциями, что приводит к появлению в течение нескольких минут и быстрым пиковым концентрациям, при этом оставаясь обнаруживаемым в плазме в течение>24 часов (период полураспада составляет от ≈9 до 12 часов. , независимо от пути введения). 12

Метамфетамин увеличивает концентрацию постсинаптических катехоламинов с помощью нескольких механизмов, в том числе: увеличение цитозольного везикулярного высвобождения дофамина и норэпинефрина на окончаниях нейронов, уменьшение распада катехоламинов путем блокирования ингибитора моноаминоксидазы, предотвращение пресинаптического повторного захвата катехоламинов и увеличение диффузии катехоламинов в постсинаптическое пространство. 13 Метамфетамин может также связываться с другими рецепторами, экспрессируемыми в сердечно-сосудистой системе, включая следовые аминокислотные рецепторы, α-2 -адренергические рецепторы и-1-рецепторы. 13

Хотя метамфетамин может влиять на несколько систем органов, наиболее клинически значимыми эффектами являются неврологические и сердечно-сосудистые. В центральной нервной системе метамфетамин вызывает эйфорию и повышенную бдительность. Повышенная концентрация дофамина в прилежащем ядре может способствовать возникновению зависимости от употребления и вознаграждения. 14 Напротив, длительное употребление приводит к снижению синтеза дофамина и подавлению рецепторов, вызывая дефицит памяти, внимания и функций принятия решений. 15 Сердечно-сосудистые эффекты отражают повышенное катехоламинергическое состояние (например, повышенную частоту сердечных сокращений [ЧСС], артериальное давление [АД] и сократимость миокарда), прямое сужение сосудов или спазм сосудов и, возможно, модуляцию активных форм кислорода, воспаление и снижение опосредованной NO вазодилатации. . 13

Образцы употребления метамфетамина могут влиять на степень сердечно-сосудистого эффекта. Хотя эйфорический эффект часто начинает отступать к 4 часам, повышение ЧСС и АД может сохраняться более 24 часов. 11, 12 Следовательно, повторяющееся дозирование может привести к «суммированию» сердечно-сосудистых эффектов. «Пьянство», определяемое как употребление в течение нескольких дней, после которого наступает период воздержания, было связано с сенсибилизацией к эффектам ЧСС и АД у животных, что приводило к сердечному воспалению и некрозу. 16, 17

Воздействие метамфетамина на сердечно-сосудистую систему может усиливаться при одновременном употреблении других наркотиков, в основном алкоголя, кокаина и опиоидов. 18, 19, 20 Комбинация метамфетамина и алкоголя увеличивает уровень продукта давления по сравнению с одним метамфетамином, возможно, из-за увеличения абсорбции и распределения метамфетамина в сочетании со сниженным метаболизмом. 21, 22, 23, 24 Сопутствующие метамфетамин и кокаин также связаны с дополнительными эффектами на вазоконстрикцию и потребление кислорода миокардом, вызывая большее повреждение кардиомиоцитов на модели крыс. 25 Опиоиды, которые снижают оксигенацию за счет своего респираторного депрессантного эффекта, могут нарушать регуляцию баланса предложения и потребности миокарда в кислороде при использовании в сочетании с метамфетаминами. 18

Патофизиологические механизмы метамфетаминовой кардиомиопатии

Патофизиологические механизмы метамфетамин-ассоциированной кардиомиопатии (MACM) считаются многофакторными и включают процессы, связанные как с прямым, так и с косвенным повреждением миокарда (рис. 1). Препарат может вызывать прямое повреждение миокарда несколькими путями, в том числе: усиленная продукция свободных радикалов, способствующая окислительному стрессу, апоптоз за счет повышенной активности р53, дисфункция митохондрий, измененная экспрессия генов и дефекты внутриклеточного кальциевого гемостаза. 26 Эти процессы способствуют сократительной дисфункции за счет пагубного воздействия на электромеханическое соединение и передачу сигналов кальция, а также за счет усиления воспаления. Хронически,воспаление и потеря миоцитов с замещающим фиброзом приводят к расширению камер сердца с нарушением систолической функции (клинически обозначаются как дилатационная кардиомиопатия и сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса [EF]). 18, 27, 28, 29 Эти прямые эффекты метамфетаминов на миокард, вероятно, дополняют и усугубляются косвенными патологическими эффектами краткосрочных и длительных состояний повышенной симпатической активности. Однако в качестве подтверждения степени воздействия прямой миокардиальной токсичности He 30 продемонстрировал, что вызванные метамфетамином гистопатологические изменения в миокарде крысы все еще происходили, несмотря на контроль за симпатическим повышением ЧСС и АД с помощью β-блокатора.29 Эти прямые эффекты метамфетаминов на миокард, вероятно, дополняют и усугубляются косвенными патологическими эффектами краткосрочных и длительных состояний повышенной симпатической активности. Однако в качестве подтверждения степени воздействия прямой миокардиальной токсичности He 30 продемонстрировал, что вызванные метамфетамином гистопатологические изменения в миокарде крысы все еще происходили, несмотря на контроль за симпатическим повышением ЧСС и АД с помощью β-блокатора.29 Эти прямые эффекты метамфетаминов на миокард, вероятно, дополняют и усугубляются косвенными патологическими эффектами краткосрочных и длительных состояний повышенной симпатической активности. Однако в качестве доказательства степени воздействия прямой токсичности на миокард He 30 продемонстрировал, что вызванные метамфетамином гистопатологические изменения в миокарде крысы все еще происходили, несмотря на контроль симпатических повышений ЧСС и АД с помощью β-блокатора.Он 30 продемонстрировал, что вызванные метамфетамином гистопатологические изменения в миокарде крысы все еще происходят, несмотря на то, что он контролирует повышение ЧСС и АД, связанное с симпатической нервной системой, с помощью β-блокаторов.Он 30 продемонстрировал, что вызванные метамфетамином гистопатологические изменения в миокарде крысы все еще происходят, несмотря на то, что он контролирует повышение ЧСС и АД, связанное с симпатической нервной системой, с помощью β-блокаторов.

Dysfx указывает на дисфункцию.

Метамфетамины могут вызывать острую ишемию миокарда из-за спазма сосудов эпикардиальных коронарных артерий и микрососудов. 13, 31, 32, 33 В долгосрочной перспективе метамфетамины могут вызывать ишемическую болезнь, ускоряя развитие атеросклероза, как показали исследования как на животных, так и на людях. 18, 19, 34, 35 Тем не менее, в большинстве сообщений о случаях MACM документально подтверждены относительно нормальные коронарные артерии. 36, 37 Повторяющиеся или продолжительные эпизоды гипертонии, тахикардии или того и другого также могут приводить к хронической дилатационной кардиомиопатии со сниженным ФВ. Катехоламинергические всплески также могут быть причиной такоцубо или «обратного такоцубо», о которых сообщалось ранее. 38

Гистологически употребление метамфетамина связано с миоцитолизом и вакуолизацией, пятнистым фиброзом, некрозом полосы сокращения, атрофированными и гипертрофированными миоцитами, отеком и нарушением митохондрий на моделях крыс. 27, 31, 39, 40 Эти данные подтверждаются исследованием аутопсии человека, демонстрирующим обширное ремоделирование миокарда с периваскулярным и интерстициальным фиброзом, клеточную вакуолизацию и продолжающееся разрушение миоцитов с пролиферацией фибромиоцитов в интерстиции. 28 В серии из 100 случаев смертей, связанных с метамфетамином, сердечно-сосудистые патологические характеристики были обнаружены в 68% случаев, включая микроскопические кровоизлияния, гипертрофию волокон, очаговый некроз и периваскулярный фиброз. 34

Характеристики MACM

Эпидемиологические характеристики и факторы риска

MACM становится все более признанным заболеванием в разгар нарастающей эпидемии метамфетамина. 41, 42, 43 Процент MACM среди новых случаев кардиомиопатии в южной Калифорнии неуклонно увеличивался с 1,8% в 2009 году до 5,6% в 2014 году. 43 Австралийское аутопсийное исследование всех смертей, связанных с метамфетамином, выявило кардиомиопатию, в основном дилатационную, в 5,5%. всех случаев. 18

Пациенты с MACM, как правило, имеют более молодой возраст по сравнению с пациентами с кардиомиопатией, связанной с другими причинами. 38, 41, 43 Описаны преобладание случаев среди мужчин (60–93%) 29, 36, 37, 38, 42, 43, а также этническая уязвимость к развитию MACM. 37, 41, 43 Однако эти тенденции могут отражать соответствующие изучаемые популяции. Генетическая предрасположенность к развитию кардиомиопатии у потребителей метамфетамина может существовать через фермент CYP2D6, начальный и лимитирующий этап метаболизма метамфетамина. 44 Одно исследование с участием 56 пациентов показало тенденцию к увеличению дилатационной кардиомиопатии у экстенсивных метаболизаторов после поправки на возраст и пол. 45

Модели употребления метамфетамина могут играть важную роль в развитии MACM, поскольку было показано, что патологические эффекты препарата зависят от дозы и усиливаются из-за повторяющегося употребления, режима переедания и одновременного употребления других веществ (см. Физиологические эффекты метамфетаминов). ). Однако в исследовании аутопсии смертей, связанных с метамфетамином, способ введения не влиял на частоту кардиомегалии, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или заместительного фиброза. 18 Сообщаемая продолжительность использования до появления симптомов сильно варьируется и колеблется от

Презентация

Пациенты с MACM обычно имеют тяжелую сердечную недостаточность со сниженным EF (симптомы класса III-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) 29, 36, при этом также упоминается кардиогенный шок. 29, 48, 51 Боль в груди также является частой жалобой как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. 29, 52, 53 Хотя сообщалось о неспецифической значительной тахикардии, которая может отражать компенсаторную реакцию на низкий сердечный выброс, гипотензию, гипоксию и гипертермию, но также может быть независимым эффектом от избытка катехоламинов, связанного с метамфетаминами. 12, 32, 48, 54 АД может быть высоким, но может быть низким, когда заболевание прогрессирует до кардиогенного шока. Пациенты с MACM имеют значительно более высокие шансы многократной повторной госпитализации (≥3 госпитализаций в течение

ЭКГ

Одно исследование, сравнивающее результаты ЭКГ пациентов, употреблявших метамфетамин в анамнезе, с контрольной группой, сопоставимой по возрасту и полу, показало, что тахиаритмия, отклонение оси вправо, боковая инверсия зубца T, P-pulmonale, гипертрофия ЛЖ, удлинение интервала QT и нижние зубцы Q - это все. значительно более распространены. 56

Биомаркеры

Полезность биомаркеров в диагностике MACM, вероятно, аналогична таковой для общей популяции HF. В недавнем ретроспективном исследовании 714 пациентов отделения неотложной помощи, у которых был положительный результат теста на метамфетамин и был проведен скрининг на сердечную недостаточность, 63% имели повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида (>100 пг / мл; среднее значение 1256 ± 1209 пг / мл), из которых 72% имели дисфункцию ЛЖ (средний ФВ, 34 ± 18%), а у 50% была резко снижена функция ЛЖ. Среди метамфетамин-положительных пациентов с повышенным уровнем натрийуретического пептида в головном мозге креатинин был значительно выше, но не тропонин I. 57

Эхокардиография

Сообщаемые типичные результаты включали тяжелую дилатацию ЛЖ и снижение систолической функции, увеличение левого предсердия, дилатацию правого желудочка и дисфункцию. Часто наблюдалась значительная регургитация митрального и трехстворчатого клапанов, а также легочная гипертензия, перикардиальный и плевральный выпот и асцит. 36, 37, 38, 42 Наиболее часто упоминается глобальный гипокинез ЛЖ, а также описывается появление Такоцубо или «обратного» Такоцубо (гиперкинетическая верхушка с гипокинетическим основанием). 46, 47, 58 По сравнению с результатами эхокардиографии молодых людей с другими дилатационными кардиомиопатиями, пациенты с MACM имели значительно больший размер левого предсердия и левого и правого желудочков, более низкий ФВ ЛЖ и более высокую частоту митральной регургитации. 38 Пациенты с MACM могут быть особенно предрасположены к развитию внутрисердечных тромбов,с зарегистрированной распространенностью 33% тромба ЛЖ и 3,3% тромба правого желудочка. 29, 59 Это, вероятно, является отражением как тяжелых сердечных дисфункций, так и повышенной нейрогормональной активации и протромботического состояния, наблюдаемых при MACM. 29

Другие сердечно-сосудистые проявления

Помимо кардиомиопатии, употребление метамфетамина связано с другими острыми и хроническими сердечными осложнениями. Острый инфаркт миокарда был зарегистрирован в нескольких отчетах о случаях, часто являясь результатом вазоспазма или коронарного тромбоза при отсутствии основного заболевания коронарной артерии. 32, 33, 60, 61, 62 Хотя симптоматическая ишемическая болезнь сердца не распространена среди пациентов с MACM, 36 ускоренный атеросклероз был продемонстрирован на моделях крыс и описан на вскрытии в случаях смерти, связанной с метамфетамином, с бляшками, превышающими ожидаемые для возраста. 35, 63 Эпидемиологическое перекрестное исследование выявило значительную связь между употреблением метамфетамина и острым инфарктом миокарда при одновременном контроле других факторов риска, включая употребление кокаина, алкоголя и табака. 64

Сообщалось об остром расслоении аорты, вызванном гипертоническим кризом, вторичным по отношению к метамфетаминам, что, возможно, указывает на то, что рутинный скрининг на метамфетамины полезен среди пациентов с расслоением аорты. 65, 66

Аритмии не редкость среди пациентов, принимающих метамфетамины. Одно исследование потребителей амфетамина и метамфетамина показало, что из 230 случаев 3,5% имели сердечные аритмии, включая желудочковую тахикардию, преждевременные предсердные сокращения, пароксизмальную наджелудочковую тахикардию и преждевременные желудочковые сокращения, а у 34,3% наблюдалась синусовая тахикардия с длинным интервалом QT. 67 Внезапная сердечная смерть также была связана с употреблением метамфетамина, что можно было ожидать в условиях повышенной частоты фиброза и повышенного катехоламинергического состояния. 68, 69

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) была связана с употреблением метамфетамина и может быть обнаружена в сочетании с кардиомиопатией, хотя наличие сопутствующего заболевания четко не установлено. В ретроспективном исследовании пациентов с ЛАГ люди с идиопатической ЛАГ в 10 раз чаще принимали метамфетамины по сравнению с пациентами с вторичной ЛАГ. 70 Недавнее исследование также описало пациентов с метамфетамин-ассоциированной ЛАГ как с более тяжелыми клиническими проявлениями и более быстро прогрессирующей формой заболевания по сравнению с пациентами с идиопатической ЛАГ. 71

Результаты и восстановление сердечной функции

Учитывая общую тяжесть проявления, прогноз для пациентов с МАКМ часто неблагоприятный. Однако важной особенностью MACM является возможность восстановления сердечной функции при воздержании от метамфетаминов. На моделях на крысах было показано, что поражения сердца, вызванные длительным воздействием метамфетамина, обратимы после отмены препарата. 39, 72 В серии случаев из 19 пациентов с МАКМ с тяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ, 20 ± 11%) и гемодинамической нестабильностью 6 продемонстрировали восстановление функции ЛЖ через 6 недель. Меньший размер ЛЖ и левого предсердия, более короткая продолжительность употребления метамфетамина, обратная картина Такоцубо и отсутствие признаков фиброза миокарда, по-видимому, предсказывали раннее выздоровление. 46 Schürer et al. С помощью эндомиокардиальной биопсии показали, что у пациентов с MACM, у которых возникла абстиненция,фиброзная нагрузка была независимым предиктором восстановления сердца (рис. 2). 29 В нескольких отчетах о случаях использования магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) для выявления фиброза также описывается восстановление сердечной функции у пациентов с МАКМ без признаков позднего увеличения гадолиния. 73

Более длительное и продолжающееся злоупотребление МА (>5 лет) связано с высокой степенью фиброза и повреждения миоцитов (увеличение>200). Перепечатано из Schürer et al. 29 с разрешения. Авторские права © 2017, Elsevier. LV-EF указывает фракцию выброса левого желудочка.

Диагностический подход

В настоящее время не существует единого мнения по диагностическим критериям MACM. В литературе предполагаемый диагноз MACM был основан на недавнем употреблении метамфетамина или положительных токсикологических данных в моче, а также на исключении других распространенных причин сердечной недостаточности. Мы рекомендуем получить подробную историю употребления наркотиков, включая продолжительность и частоту (таблица). Медицинский осмотр может выявить признаки употребления метамфетамина. Токсикологические данные мочи помогают выявить недавнее употребление, поскольку метамфетамин может присутствовать в моче до 2 и 4 дней при краткосрочном и долгосрочном употреблении соответственно. Рекомендуется соблюдать осторожность, так как при приеме таких лекарств, как псевдоэфедрин, эфедрин, фенилэфрин, бупропион, тразадон, прометазин и ранитидин возможны высокие уровни ложноположительных результатов.74 Эхокардиограмма полезна для выявления признаков тяжелой дисфункции ЛЖ или бивентрикулярной недостаточности с общим гипокинезом и такоцубо или обратным такоцубо-подобным внешним видом. Для подтверждения наличия внутрисердечного тромба может потребоваться контрастная эхокардиография. 75 Часто требуется оценка ишемии, особенно у пациентов с болью в груди, повышением уровня тропонина и аномалиями движения стенок. CMR может быть полезен для оценки наличия и степени фиброза миокарда, сильного предиктора обратимости сердечной функции и наличия внутрисердечного тромба. 76, 77особенно у пациентов с болью в груди, повышением уровня тропонина и аномалиями движения стенок. CMR может быть полезен для оценки наличия и степени фиброза миокарда, сильного предиктора обратимости сердечной функции и наличия внутрисердечного тромба. 76, 77особенно у пациентов с болью в груди, повышением уровня тропонина и аномалиями движения стенок. CMR может быть полезен для оценки наличия и степени фиброза миокарда, сильного предиктора обратимости сердечной функции и наличия внутрисердечного тромба. 76, 77

Таблица 1. Диагностическая оценка пациентов с подозрением на MACM

Элемент представления Описание История настоящего заболевания Модели употребления метамфетамина (доза и частота, продолжительность употребления, характер употребления переедания, сопутствующее злоупотребление другими наркотиками или алкоголем) Помогает определить, является ли метамфетамин фактором развития кардиомиопатии, а также предположить возможность восстановления сердца Симптомы Боль в груди Может быть связана с застой в легких, острый коронарный синдром или расслоение аорты Одышка, ортопноэ, ПНД Объемная перегрузка указывает на необходимость диуреза Физическое обследование Жизненно важные признаки: тахикардия, гипертензия и гипертермия Типично при активном приеме метамфетамина Плохая проходимость зубов, кахексия Предоставление доказательств использования метамфетамина у пациента также подтверждает токсикологические результаты мочи Смещенный PMI, парастернальный приподнятость, S3, систолический шум Соответствует дилатационной кардиомиопатии Повышенный JVD,хрипы, отек ног, асцит Объемная перегрузка, информирует о необходимости диуреза Холодные конечности, низкое АД, снижение диуреза, изменение психического статуса Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое поражение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.асцит Объемная перегрузка, информирует о необходимости диуреза Холодные конечности, низкое АД, снижение диуреза, изменение психического статуса Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.асцит Объемная перегрузка, информирует о необходимости диуреза Холодные конечности, низкое АД, снижение диуреза, изменение психического статуса Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое поражение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.снижение диуреза, изменение психического статуса Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.снижение диуреза, изменение психического статуса Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.измененное психическое состояние Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.измененное психическое состояние Плохая перфузия, связанная с кардиогенным шоком Результаты лабораторных исследований Токсикологические данные мочи Положительно для метамфетамина только при недавнем употреблении; ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.ложноположительные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с часто используемыми лекарствами / веществами Тропонин В основном это связано с сердечной недостаточностью, но может также указывать на острый коронарный синдром Натрийуретический пептид мозга Обычно повышен у пациентов с MACML-лактатом Повышенные уровни указывают на гипоперфузию и возможный кардиогенный шок BUN / креатинин Острое повреждение почек может быть вторичным по отношению к сердечно-сосудистому синдрому но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.но также может быть связано с рабдомиолизом Креатинкиназа Следует проверять у всех пациентов для оценки наличия рабдомиолиза.

Эхокардиография: расширенные предсердия и желудочки, Такоцубо или наоборот

Такоцубо, митральное и трехстворчатое

регургитация, легочная гипертензия, плевральный выпот, внутрисердечный тромб

BP указывает артериальное давление; АМК - азот мочевины крови; ИБС, ишемическая болезнь сердца; JVD, вздутие яремных вен; MACM, кардиомиопатия, связанная с метамфетамином; МРТ, магнитно-резонансная томография; ЛГ, легочная гипертензия; PMI, точка максимального импульса; и ПНД, пароксизмальная ночная одышка.

Управление

Краткосрочное управление

Руководства по лечению MACM не разработаны, и лечение должно основываться на других формах острой сердечной недостаточности. В случаях кардиогенного шока при выборе внутривенных вазоактивных препаратов, таких как инотропы и вазопрессоры, следует принимать во внимание возможные последствия или осложнения метамфетамина (рис. 3). Тахикардия часто возникает из-за гиперактивности симпатической нервной системы, опосредованной метамфетамином. Бензодиазепины, такие как мидазолам, могут использоваться для ослабления возбуждения и симпатической стимуляции. 48, 78 Несмотря на доказательства безопасности β-адреноблокаторов при амфетаминовой тахикардии и гипертонии, пациентам со значительной сердечной дисфункцией рекомендуется назначение более низких доз и тщательное титрование доз. 79, 80 Лекарства со смешанным антагонистом α-1 и β-адренорецепторов, такие как лабеталол и карведилол.обеспечивают более полную адренергическую блокаду. 81 Использование эсмолола внутривенно может быть разумным выбором у пациентов с метамфетаминовой тахикардией и гемодинамической нестабильностью. Ивабрадин может также снижать ЧСС без значительного снижения АД. 82 Инотропная или вазопрессорная поддержка может потребоваться для поддержания периферической перфузии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком, но может быть ограничена усилением тахикардии и вазоконстрикции. 83 Чтобы преодолеть ограничения этих препаратов, механическая поддержка кровообращения может быть полезна для стабилизации гемодинамики и в качестве моста к выздоровлению. 29, 48, 5182 Инотропная или вазопрессорная поддержка может потребоваться для поддержания периферической перфузии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком, но может быть ограничена усилением тахикардии и вазоконстрикции. 83 Чтобы преодолеть ограничения этих препаратов, механическая поддержка кровообращения может быть полезна для стабилизации гемодинамики и в качестве моста к выздоровлению. 29, 48, 5182 Инотропная или вазопрессорная поддержка может потребоваться для поддержания периферической перфузии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком, но может быть ограничена усилением тахикардии и вазоконстрикции. 83 Чтобы преодолеть ограничения этих препаратов, механическая поддержка кровообращения может быть полезна для стабилизации гемодинамики и в качестве моста к выздоровлению. 29, 48, 51

* Следует соблюдать осторожность, если пациент активно использует МА. BDZ означает бензодиазепины; GDMT, медицинская терапия по руководству; HF, сердечная недостаточность; ЭКО, внутривенная жидкость; MCS, механическая поддержка кровообращения; NPPV, неинвазивная вентиляция с положительным давлением; RHC, катетеризация правых отделов сердца; и VAD, вспомогательное устройство для желудочков.

Гипертермия может наблюдаться у пациентов, принимающих метамфетамины, и можно рассмотреть меры охлаждения для предотвращения неврологических повреждений, улучшения тахикардии и снижения риска аритмий. 84, 85 Гипертермия является периферической опосредованной и включает чрезмерную мышечную активность. Поскольку уставка гипоталамуса не изменяется, жаропонижающие средства могут быть неэффективными. В рефрактерных случаях можно рассмотреть возможность применения бензодиазепинов или паралича с недеполяризующими нервно-мышечными блокаторами (например, рокуронием или векуронием).

С учетом повышенного риска рекомендуется проактивный скрининг на внутрисердечные тромбы у пациентов с МАКМ. 29 Контрастная эхокардиография и CMR обеспечат более высокую чувствительность для обнаружения внутрисердечных тромбов. 75, 77, 86 Профилактическая антикоагуляция показана госпитализированному пациенту, а пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ следует рассмотреть возможность длительной антикоагуляции. 87

У пациентов с МАКМ, осложненным острым коронарным синдромом, коронарный вазоспазм следует рассматривать как причину. 32, 33 Диагностическую коронарную ангиографию следует использовать в соответствии с рекомендациями, а при подозрении на спазм сосудов следует рассмотреть возможность приема сосудорасширяющих препаратов. Если начинается бета-блокада, лучше переносится бета-блокатор с активностью антагониста рецептора α-1 (например, карведилол и лабеталол).

Рабдомиолиз - частое и серьезное осложнение употребления метамфетамина, которое часто приводит к острому повреждению почек. 88 Электролитные нарушения и ацидоз могут способствовать проаритмическому риску и отрицательной инотропии. Обычное лечение рабдомиолиза требует быстрого введения изотонической жидкости, что может быть недопустимым для пациента с острой сердечной недостаточностью. Активное наблюдение за рабдомиолизом путем проверки креатининкиназы и анализа мочи на ранних этапах может быть целесообразным. При подозрении на рабдомиолиз следует рассмотреть возможность проведения гемодиализа с ультрафильтрацией на ранней стадии, чтобы предотвратить неминуемое тяжелое поражение почек.

Долгосрочное управление

В настоящее время нет исследований, в которых оценивалась бы медикаментозная терапия конкретно у пациентов с MACM. Однако до тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, пациентам с MACM следует назначать медикаментозную терапию сердечной недостаточности с пониженной ФВ (рис. 3). 29 Воздержание от метамфетаминов может привести к значительному восстановлению сердечной функции; следовательно, для этой цели должны быть выделены ресурсы. Из-за высокого риска внутрисердечных тромбов следует рассмотреть возможность длительной антикоагуляции.

При первичной профилактике имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора должна соответствовать обычным критериям сердечной недостаточности со сниженным ФВ. Поскольку у некоторых пациентов с MACM может восстановиться сердечная функция, пациенты должны быть повторно обследованы после периода воздержания от метамфетаминов. CMR может помочь прогнозировать восстановление сердца у пациентов с MACM. 73, 76 Носимый кардиовертер-дефибриллятор может подойти в качестве моста к выздоровлению или принятию решения. Что еще более важно, высокие пороги дефибрилляции были зарегистрированы у пациентов с MACM, что делает обязательным тестирование порога дефибрилляции и эмпирическое рассмотрение устройств с высокой выходной мощностью. 89 Учитывая тенденцию к серьезному снижению ФВ, многим пациентам с МАКМ будет показан имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Однако,одно недавнее исследование показало, что только 14% этих пациентов действительно получили устройство. 49 Вероятно, это связано с социальными факторами, которые заставляют поставщиков опасаться имплантации внутрисердечного устройства. Из-за сильной зависимости от наркотика и, возможно, других сопутствующих психических заболеваний, потребители метамфетамина часто не имеют представления о серьезности своего заболевания, что ограничивает их возможности для последующего наблюдения после имплантации устройства. Бездомность, распространенная среди потребителей метамфетамина, также может затруднить посещение клиники. Без надлежащего наблюдения за устройством такие осложнения, как инфекция кармана, перелом свинца или разряд батареи, могут оставаться без внимания в течение длительного времени.Повышенная распространенность внутривенного употребления наркотиков также предрасполагает пациентов с МАКМ к развитию инфекционного эндокардита с возможным осложнением в виде свинцовой инфекции, требующей эксплантата устройства.

Пациентам с тяжелыми нарушениями сердечной функции, которые не поддаются медикаментозной терапии, следует рассмотреть возможность получения механической поддержки кровообращения в качестве целевой терапии или в качестве моста к трансплантации; однако и здесь действуют социальные ограничения, аналогичные упомянутым выше. Более того, даже при установленном воздержании от метамфетаминов пациенты с предыдущей историей злоупотребления психоактивными веществами могут демонстрировать плохое соблюдение режима после получения механической поддержки кровообращения или трансплантации, что приводит к плохим результатам. 90, 91, 92

Пропаганда воздержания от метамфетаминов

Невозможно переоценить важность воздержания от метамфетаминов с точки зрения общественного здравоохранения. Хотя специфика усилий по отказу от курения выходит за рамки этого обзора, мы советуем клиницистам искать многосторонний подход с помощью поставщиков первичной медико-санитарной помощи, психиатров, социальных работников и консультантов по злоупотреблению психоактивными веществами. Психосоциальные вмешательства, включая обеспечение жильем, создание сети поддержки и получение когнитивной терапии, являются важными факторами. Медицинские вмешательства следует рассматривать с помощью специалиста по наркозависимости. Пациентам также может быть полезна госпитализация в специализированные реабилитационные центры.

Будущие соображения

MACM все чаще признается как тяжелая форма кардиомиопатии, которая может стать более распространенной в разгар растущей эпидемии метамфетамина во всем мире. Медицинское сообщество должно проявить безотлагательность и приверженность дальнейшему описанию этого заболевания, чтобы мы могли лучше подготовиться к уходу за этой группой населения. Факторы риска для развития MACM должны быть определены путем тщательных эпидемиологических исследований в сочетании с фундаментальными научными исследованиями. Проспективные исследования необходимы для определения естественного течения болезни, определения ожидаемых осложнений и оценки того, как методы лечения могут улучшить долгосрочные результаты. Необходимо дополнительно изучить прогностические факторы, особенно те, которые связаны с прогнозированием сердечного восстановления, поскольку это определение наиболее существенно повлияет на лечение.CMR в этом отношении выглядит особенно многообещающим. Наконец, медицинские и государственные ресурсы должны быть надлежащим образом направлены на прекращение употребления метамфетамина и реабилитацию не только с точки зрения общественного здравоохранения, но и для снижения общего бремени расходов на здравоохранение.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей