Утерянные внутриматочные спирали во время беременности: исходы для матери и плода после экстракции под контролем УЗИ. Анализ 82 случаев

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

Принято считать, что внутриматочные спирали (ВМС) с видимыми нитями во время беременности должны быть удалены из-за повышенного риска выкидыша, септических осложнений и преждевременных родов. Точное ведение беременностей в сочетании с так называемыми «потерянными ВМС» и особенно техника их удаления остаются спорными. Мы представляем наш опыт ведения внутриутробной беременности с утерянной ВМС.

Методы

Удаление утраченной ВМС под контролем УЗИ было выполнено при 82 внутриутробных беременностях. Описан последующий исход беременностей.

Результаты

Внутриоперационных и послеродовых осложнений у матери не было. Хотя частота выкидышей в первые 3 недели после процедуры была выше, чем при нормальной беременности, по мере прогрессирования частота осложнений приближалась к нормальной беременности. Общая частота выкидышей в 22% была сопоставима с таковой после извлечения ВМС с видимыми филаментами. Коэффициент живорождений составил 77,0%. Роды до 37 недель произошли в 13,5% случаев.

Выводы

Удаление под ультразвуковым контролем - это малоинвазивная и недорогая процедура, которая связана с небольшим количеством послеоперационных осложнений. Он имеет высокий уровень успеха и связан с умеренным уровнем выкидышей и отсутствием материнских осложнений. Авторское право © 2004 ISUOG. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.

Вступление

Внутриматочные спирали (ВМС) являются одним из наиболее широко используемых методов контрацепции: во всем мире ими пользуются около 130 миллионов женщин 1. Распространенность пользователей ВМС в большинстве европейских стран и Северной Америки ниже (диапазон 3–24%), чем в развивающихся странах, таких как Китай (33%) или Корея (49%) 2. Из-за широкого использования ВМС неожиданные беременности не редкость. Некоторые факторы риска отказа ВМС, например, смещение устройства, хорошо известны. Существуют разногласия о роли противовоспалительных препаратов, которые могут отрицательно влиять на индекс Перла ВМС 3.

В случае беременности с использованием ВМСin situ, the patient may be concerned not only about having an unwanted pregnancy but also, if she decides to continue with the pregnancy, about its outcome and the effect of the IUD on her health and especially that of the developing fetus. It is generally agreed that an IUD should be removed in the first trimester when its filaments are visible to reduce the likelihood of complications 4 . Controversy exists over the management of so-called ‘lost IUDs’. In these cases the tail string is no longer visible due to retraction of the filaments into the growing uterine cavity. Large-scale studies from China comprising in excess of 3300 patients have shown that it is not the IUD's filaments but the IUD itself that substantially increases the risk of an infection 5 . Hucke demonstrated colonization with facultative pathogenic bacteria in all lost IUDs extracted by his group 6 .

Если беременная женщина с ВМС решает продолжить беременность, есть два основных варианта дальнейших действий. Во-первых, ВМС можно оставитьна месте. В этом случае пациент должен быть проинформирован о риске самопроизвольного выкидыша, который, согласно Татумуи соавт.составляет около 50% 7, половина из этих выкидышей происходит во втором триместре, а также из-за риска преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и возможности инфицирования. Во-вторых, ВМС можно удалить с помощью гистероскопии или под контролем УЗИ.

Представленные здесь данные были собраны для определения исхода для матери и плода после удаления утраченных ВМС под контролем УЗИ. Насколько нам известно, это самая большая зарегистрированная серия удалений под ультразвуковым контролем во время беременности.

Методы

В период с 1989 по 2002 год 82 беременные женщины решили пройти процедуру извлечения утраченной ВМС под контролем УЗИ после консультации. У этих пациенток ультразвуковое исследование показало четко видимые медные ВМС (Multiload ® Cu375) в полости матки и живую одноплодную беременность (рис. 1) во всех случаях без филаментов при осмотре зеркала. Все пациентки были проинформированы о возможных опасностях продолжения беременности с использованием ВМСin situ.и риски процедуры удаления. После получения информированного согласия мы выполнили извлечение ВМС под ультразвуковым контролем с помощью плоскогубцев Хольцгрева (прототип от Karl Storz, Туттлинген, Германия; рис. 2). Изначально 6 из 82 пациентов выбрали консервативное лечение, но из-за кровотечения у матери и / или сильной боли в животе было решено удалить их ВМС, и это было сделано между 13 и 17 неделями беременности.

Внутриутробная беременность на шестой неделе беременности с внутриматочной спиралью на задней стенке матки.

Плоскогубцы Holzgreve (диаметр 2,3 мм, гибкий конец) разработаны в сотрудничестве с Karl Storz, Туттлинген, Германия.

Перед удалением ВМС влагалище и порции были продезинфицированы антисептическим раствором. При необходимости передняя губа шейки матки захватывалась зубчатым венцом без обезболивания. Под контролем трансабдоминального УЗИ ВМС медленно удалили плоскогубцами (диаметр 2,3 мм). По возможности, длинная рука ВМС захватывалась за самый каудальный конец устройства. В большинстве случаев доступ к ВМС на глазном дне проводился ретроплацентарно. После процедуры все пациенты были выписаны в тот же день в хорошем физическом состоянии.

Результаты

Удаление ВМС успешно выполнено 81 женщине. Не удалось извлечь только одну ВМС из-за ее расположения на дне матки. У этой женщины через 5 дней после процедуры произошел выкидыш. В успешных случаях интраоперационных и послеоперационных осложнений у матери не было. Девяносто три процента ВМС (75/81) были удалены в первом триместре (рис. 3). Из-за длительного кровотечения и сильной боли в животе удаление было выполнено между 13 и 17 неделями беременности в 7% (6/81) случаев после изначально консервативного подхода. В 4,9% (4/81) случаев женщины решили впоследствии прервать беременность по социально-экономическим и / или психологическим причинам, и они были исключены из анализа. Только 3.7% (3/81) случаев были потеряны для последующего наблюдения после 20-й недели беременности, но все три беременности до этого времени протекали без осложнений. Общая частота выкидышей составила 22,1% (17/77). В этой группе 41,2% (7/17) выкидышей произошли в течение 5 дней после процедуры, 58,8% (10/17) в течение 10 дней, 82,3% (14/17) в течение 17 дней и 17,6% (3/17) позже. чем через 20 дней после извлечения (рис. 4). Уровень живорождений составил 77,0% (57/74), 86,5% родились в срок и 13,5% (10/74) родились преждевременно. Один род произошел на 24-й неделе беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита; во втором случае кесарево сечение было выполнено на 31-й неделе беременности после начала обильного вагинального кровотечения.2% (7/17) выкидышей произошли в течение 5 дней после процедуры, 58,8% (10/17) в течение 10 дней, 82,3% (14/17) в течение 17 дней и 17,6% (3/17) позже, чем 20 дней после извлечения (рисунок 4). Уровень живорождений составил 77,0% (57/74), 86,5% родились в срок и 13,5% (10/74) родились преждевременно. Один род произошел на 24-й неделе беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита; во втором случае кесарево сечение было выполнено на 31-й неделе беременности после начала обильного вагинального кровотечения.2% (7/17) выкидышей произошли в течение 5 дней после процедуры, 58,8% (10/17) в течение 10 дней, 82,3% (14/17) в течение 17 дней и 17,6% (3/17) позже, чем 20 дней. после извлечения (рисунок 4). Уровень живорождений составил 77,0% (57/74), 86,5% родились в срок и 13,5% (10/74) родились преждевременно. Один ребенок родился на 24-й неделе беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита; во втором случае кесарево сечение было выполнено на 31-й неделе беременности после начала обильного вагинального кровотечения.Один род произошел на 24-й неделе беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита; во втором случае кесарево сечение было выполнено на 31-й неделе беременности после начала обильного вагинального кровотечения.Один род произошел на 24-й неделе беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита; во втором случае кесарево сечение было выполнено на 31-й неделе беременности после начала обильного вагинального кровотечения.

Гестационная неделя во время экстракции под контролем УЗИ.

Период времени между удалением под контролем УЗИ и выкидышем.

Результат в группе, в которой ВМС была удалена в начале второго триместра (шесть женщин), существенно не отличался от такового в группе первого триместра, вероятно, из-за небольшого количества случаев в группе второго триместра. Один выкидыш произошел через 1 неделю после удаления на 18 неделе. У одного пациента был преходящий разрыв плодных оболочек, но он родил здорового ребенка. Остальные четыре беременности протекали без осложнений.

Обсуждение

Несмотря на хороший индекс Перла ВМС, широкое использование этого противозачаточного средства делает неизбежными неудачи. Беременные женщины с ВМСin situподвержены повышенному риску выкидыша в первом и особенно во втором триместре, в основном из-за инфекционной этиологии 7, 8. Не только вирулентные бактерии, но и безвредные патогены, такие какCandida albicans, могут вызывать хориоамнионит, восходящие инфекции плода или сепсис матери 9–11. Кроме того, женщины склонны беспокоиться о благополучии плода в присутствии инородного тела, как показывают данные тератологического консультативного центра 12, хотя на сегодняшний день не было обнаружено ни тератогенного, ни другого вредного воздействия на эмбриологическое и внутриутробное развитие 13.

В частности, в 1970-х годах использование Dalkon® Shield было связано с повышенным риском материнской смерти по сравнению с другими ВМС 14. Уровень материнской смертности от сепсиса был в 50 раз выше в случаях с этим типом ВМСin situ. Возможным объяснением этого был либо хвост из полифиламента, либо недостаточный опыт внедрения нового продукта 15.

Повышенный риск выкидыша и преждевременных родов с использованием ВМСin situбыл обнаружен в многочисленных исследованиях: Tatumet al.обнаружили, что риск выкидыша в три раза выше, а риск преждевременных родов в четыре раза выше, когда ВМС остаетсяна месте7. Риск гнойных осложнений в таких случаях увеличивается в 26 раз 16. Удаление ВМС снижает частоту выкидышей с 48,3% до 29,6% 8. Это открытие привело к общей рекомендации удалить те ВМС, у которых видны хвосты 17.

Существует неопределенность в отношении точного лечения утерянных ВМС и особенно метода их удаления, в основном из-за ограниченного опыта и данных в литературе. В таблице 1 перечислены опубликованные на сегодняшний день исследования альтернативных методов удаления утраченных ВМС.

Используемая процедураСправкаГодИзвлечения / общее количествоВыкидыш n)Преждевременные роды ( n)Живорожденные (n)Осложнения / терапия
УльтразвукСтаблфилди др.181988 г.4/4004Никто
управляемыйSviggumet al.191991 г.8/9117ПРОМ, МСГР
добычаКиркинени др.201992 г.26/2612114Отслойка плаценты, преэклампсия
Sachset al.21 год1992 г.3/3003Никто
Holzgreveet al.221988 г.16/165-7 (плюс 4 текущие беременности)Никто
Текущее исследование2004 г.81/82171057 годPROM на 24 неделе
Гистероскопическая экстракцияAssafet al.231988 г.19/219912Обезболивание, госпитализация 5 дней
Linet al.251993 г.28/336 * * Прерывание беременности.124Антибиотики
Neiset al.241994 г.25/262318 (плюс 3 текущие беременности)Антибиотики, госпитализация 1 сутки
Holzgreveet al.221988 г.26/436-22-
Смешанная когортаWagneret al.26 год1980 г.42/54 † † 16/24 с плоскогубцами и зондом, 8/12 с ультразвуковым контролем, 18/18 гистероскопическим.8 + 28 * * Прерывание беременности.16Никто
Huckeet al.61991 г.13/13 ‡ ‡ 8/8 гистероскопический, 5/5 под ультразвуковым контролем. ЗВУР - ограничение внутриутробного развития; ПРОМ, преждевременный разрыв плодных оболочек.0311Наркотики
  • * Прерывание беременности.
  • † 16/24 с плоскогубцами и зондом, 8/12 с ультразвуковым контролем, 18/18 гистероскопическим.
  • ‡ Гистероскопический 8/8, ультразвуковой контроль 5/5. ЗВУР - ограничение внутриутробного развития; ПРОМ, преждевременный разрыв плодных оболочек.

Частота выкидышей в нашей когорте составила 22,1%. Другие авторы, которые выполнили извлечение ВМС под ультразвуковым контролем 18-22, не обнаружили выкидышей, вероятно, из-за небольшого числа случаев 18, 21, или они наблюдали высокий уровень выкидышей - 46% 20. Исследования гистероскопической экстракции 23–26 также выявили довольно разную частоту осложнений. В то время как Assafet al.23 сообщили о 42,9% (9/21) выкидышах после 24 недель, Neiset al.24 наблюдали только два выкидыша в своей когорте из 26 пациенток. Из-за высоких показателей впоследствии прерывания беременности сравнение с данными других авторов 25, 26 невозможно.

Еще один важный аспект нашего исследования - короткий промежуток времени между самой процедурой и выкидышем. В 59% случаев выкидыш произошел до 10 дней, что означает, что выкидыш произошел в первом триместре. Обычно считается, что в этот период эмоциональное напряжение для женщины не такое сильное, как на более поздних сроках беременности, особенно после оживления.

Из всех живорождений в нашей когорте 13,5% произошли до 37 недель. Этот умеренно повышенный уровень недоношенности по сравнению с исходными данными 27 соответствует ситуации в любом дородовом центре с высоким процентом беременностей с высоким риском, а также применим к другим центрам 28. Общая частота преждевременных родов, связанных с утратой ВМС, о которой сообщается в литературе, низка в группе ультразвуковой экстракции (7,1%, 2/28) по сравнению с таковой в группе экстракции гистероскопии (24,1%, 13/54). В это сравнение были включены исследования, в которых проводилось различие между успешным и неудачным удалением. Показатель успешности экстракции под ультразвуковым контролем также несколько выше, чем в гистероскопической группе. Скорее всего, это связано с гибким устройством экстракции под ультразвуковым контролем по сравнению с более толстым,негибкий гистероскоп. Дополнительными преимуществами экстракции под ультразвуковым контролем являются более низкие затраты (поскольку не требуются операционные залы и их персонал), меньшая инвазивность и, в некоторых случаях, избежание послеоперационной госпитализации, антибиотиков и анальгезии 23-25.

Наши высокие показатели успеха без осложнений со стороны матери и умеренная частота выкидышей по сравнению с другими сообщениями в литературе подтверждают не только преимущества процедуры под контролем УЗИ, но также показывают, что практика может повлиять на выбор метода и результат. . Клинический опыт, полученный при взятии образцов ворсинок хориона, был полезен при трансвагинальном доступе и внутриматочных манипуляциях 29. Очевидно, что сама техническая разработка помогла усовершенствовать этот метод за счет усовершенствования ультразвукового и экстракционного оборудования.

На основании представленных данных мы рекомендуем извлечение утраченных ВМС под ультразвуковым контролем во всех случаях как малоинвазивный, хорошо переносимый и легко осуществимый метод с высокой степенью безопасности для продолжающейся беременности.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей